医疗事故技术鉴定委托书

医疗事故技术鉴定委托书

　　被委托人在行使委托书上的合法权力时，被委托人不承担任何法律责任。在现实社会中，需要用到委托书的事务越来越多，你写委托书时总是无从下手？下面是小编为大家收集的医疗事故技术鉴定委托书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医疗事故技术鉴定委托书1

　　编号：_________________________________

　　医疗机构名称：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　医疗机构地址：_________________________

　　邮政编码：_____________________________

　　机构代码：_____________________________

　　鉴定申请：

　　代理人姓名：___________________________

　　与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

　　性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

　　年龄：_________________________通讯地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________

　　医疗机构：_________________________(公章)

　　代理人签名：_______________________

　　日期：________年________月________日

　　（注明：此表由医疗机构填写）

医疗事故技术鉴定委托书2

　　编号：xxxx

　　医疗机构名称：xxx

　　法定代表人：xxx

　　医疗机构地址：xxx

　　邮政编码：xxxx

　　机构代码：xxxx

　　鉴定申请：

　　代理人姓名：xxx

　　与医疗机构关系：xx职业：xxxx职务：xxxx

　　性别：xxx身份证号：xxx联系电话：xxx

　　年龄：xxx通讯地址：xxx

　　患者姓名：xxx病案号：xxx就诊科室：xxx

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：xxxxxxxx

　　医疗机构：xxx(公章)

代理人签名：xxx

　　日期：x年xx月xx日

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